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德国进修归来,医生体会多多!让我们听听她是怎么说?

2016-06-02 16:54:08 浏览次数:240

编前话:我院肿瘤放疗科邹文蕙发来她在《国际医药网》发表的一篇文章,介绍她在德国进修期间的所见所闻,读来颇有启发。小编以为,医生外出进修,应该在学习本专业先进技术的同时,兼顾把别人的先进服务理念和科学的管理经验带回来,供医院借鉴学习,取长补短,这对医院发展无疑是一件大好事。故而,今天将邹文蕙医生的文章在此发出,供大家分享,也为其他外出进修的医生起个示范作用。

医院大门

 

2015年12月到2016年2月,我有幸在国际应急管理委员会医学委员会(TEMC)的协调下,到德国帕德博恩医院进修,亲眼见识了中德两国医疗体系的差异,开阔了视野,有许多深刻的体会。

我所进修学习的医院位于德国北莱茵-威斯特法伦州的帕德博恩城市,据说是该州治安最好的城市。Paderborn的名字起源于该城市的一条名叫Pader的河流。在地图上可以看到这条叫做Padersee的河流,See在德语中是湖的意思。相对于中国的地级城市来说,城市较小,人口比较少,只有十多万,其中一万多的人口是帕德博恩大学学生。这是一座拥有1200年历史的大学城和大教堂城市。

德国的医院有两种,一种是综合性大医院,另一种是专科医院;前者为数较少,均为大学附属医院,后者准确点应该称作“准专科医院”。

我进修的医院是帕德博恩约瑟夫基金会兄弟医院(Brüderkrankenhaus St.Josef Paderborn),这是一家专科医院。医院的科室主要为骨科(又可细分为脊柱和关节等)、泌尿外科、胸外科、放射科、心内科、血液肿瘤科和放射治疗科等等,经常看到这家医院的医生去其它医院会诊,也会看到其它医院的医生过来会诊,还可以通过视频电话远程会诊,讨论病历。

病房

 

我进修的科室是肿瘤放射治疗科,简称放疗科,是用放射线来治疗癌症的科室。导师leber教授是科室主任。在德国,科室主任(Director)只有一个,是科室唯一的负责人。科室医生的等级可分为:主任(ChiefArtz)、中级医师(德语叫OberArtz简称OA)、普通专科医生(德语Artz),助理医师。

后装治疗机房

 

俗话说,百闻不如一见,来德国之前也了解过欧洲的医疗体系,如今能亲眼见证,印象更加深刻。

1、医疗制度

德国是世界上最早建立社会保障制度的国家,医疗保险是强制执行的,全民医保,经济收入低的政府补贴。推行以社会健康保险为主,商业保险为辅助的医疗保险制度。病历上面都会注明该病人的保险公司名字。凡入境的国外人士均必须有医疗保险,否则签证免谈。

一个人买了医保可以全家使用,而且都是治疗完毕后才与保险公司来结账的,这里面包括所有的用药和治疗费用,而不像我国,有一些检查和药物不能报销,要用只能自己掏腰包。所以德国人的医疗负担很轻。

病人休息室

 

还有一个很有意思的是德国是没有家属陪护制度的,住院病人全部由护士和护工照顾并提供一日三餐。对此我有亲身体会,在德国期间,有一天我突然感到心悸,朋友把我送去医院,急诊科要求我在医院留观一晚,给我做了抽血和心电监护等检查,护士给我送来了晚餐和第二天的早餐,还给我一个小按钮,说有事按铃找她们。第二天白天看我应该没啥事了,给我一封信,里面是类似出院小结之类的东西,说我可以走了,从头到尾没有和我谈过钱字,只是说会有账单邮寄到我的住处。期间有急诊科医生和我商量过病情,问我是否需要做进一步的检查,我拒绝了,他也没有叫我签字。后来也一直没事了。回想起来只是因为当时刚刚去到德国水土不服,倒时差的时候休息不好,有点劳累而已。

 

2、工作流程有序,安排合理

德国的病人是不会直接到医院去看病的,即便是去了,也只能看急诊。去医院看病一定要预约。病人首先要去看的是家庭医生,也就是社区医生,社区医生是全科医生,也有专科医生。社区医生初步诊断后认为需要送专科医院处理的时候会联系专科医院,有专科医院专家安排就诊时间,病人再去专科医院或大学附属医院直接就诊,患者病历资料等均由社区医生进行详细记录通过网络传送或传真至上级就诊医生处。

专家看病数量是有限的,以保证质量。病人就诊的时候也不需要挂号缴费等,前面说过,先看病再邮寄账单。而且有的诊室里面会有一些简单的检查仪器,B超机之类的,医生自己看B超,像骨科诊室里面有X光机器,医生自己拍片自己看片,这样就节约了时间。

秘书正在预约病人 

 

而且德国是医药分家,病人看病结束后是到外面药店拿药,不需要排长队在医院取药。所以,这里的医院是看不到国内那种人头攒动,排队挂号缴费等情景的。

病房里的补液也很少,没有长期医嘱和临时医嘱的区别,医生都是查房的时候就把医嘱开好了,再简单写几句病人当天的情况,这就是他们的病程记录,病历内容对比中国来说都很简单,在查房的时候就可以完成。

医院之间的协助非常紧凑,前面说过大多数医院是专科医院,科室设置不全,病人如果遇到其它科室的问题,则可以立即转院。打个电话给急诊科,会有急诊工作人员拿着担架到病房接送病人。

我曾经遇到一个需要紧急转到其它医院的病人,没有家属陪同,转院全过程由医院工作人员完成,而且速度很快,当时我很诧异居然没有家属签字之类的流程,德国人认为,先救人,其它的以后再说。

救护车也是几家医院之间轮流出车,今天a医院明天b医院后天c医院等等,如果遇到急救病人数量过多,则会互相协助,我曾经见过一次大巴车出车祸,有几十个人受伤,分别送到几家医院共同救治。

我所在的肿瘤放疗科,科室主任的门诊时间是周二周四和周五,周一主任去看住院病人,周三有其它相关科室的人过来讨论病例,还有科室如果有什么会议也是安排在周三。像我刚去的时候,他们要我做个PPT介绍中国,然后就安排在周三的11点,还把我的名字写在工作日记上。

直线加速器工作间

 

门诊病人有新病人,也有放疗结束后定期过来复查的病人。因为放疗是一个比较复杂的过程,前面有很多的准备工作,当一个病人经过一系列的影像学检查,甚至是PET等检查之后,确定需要放疗了,他需要先进行固定体位和CT定位,然后医生在CT图像上勾画肿瘤靶区,物理师制定放疗物理计划,医生确认了之后才能够开始放疗。

而且放疗是一个比较漫长的过程,一般需要几周时间,每周一到周五,每天一次或者每天两次在直线加速器上照射,直线加速器是由技术员操作的。这里的每一个步骤都会预先安排好。比如病人哪一天哪一个点钟过来CT定位,CT定位室一个小时只安排一个病人。

直线加速器机房

 

 

然后病人哪一天哪个点钟第一次开始放疗,因为第一次放疗的时候病人还需要复位,这个过程需要医生在场,所以第一次一般都会安排中午的时间,这是有原因的,因为中午的时间会有三个技术员在场,其它时间因为轮班可能只有两位技术员,而且中午的时间医生基本上都在场,下午有时会有会诊啊之类的。

会诊也是预先有安排的,周一到周五都排好了,下午两点,到哪个医院会诊什么病,以此类推,几个医生轮流。每个医生都有一本自己的工作日记,上面都写好了每周的日程安排,哪天预约了哪个病人,哪个时间段要做什么之类的。所以,德国人给我的感觉是非常有秩序感。

直线加速器

 

病人开始放疗后,每天的放疗时间都会有安排,技术员会告诉他第二天什么时间点过来照射,这个时间的安排也是有依据的,技术员通常会把相同病种的病人集中在一个时间段,因为病种不同所用的固定装置不同,这样可以减少技术员频繁更换固定体位的装置。

因为放疗时间较长,每天只是去机器那里照射几分钟时间,大多数病人不需要住院,都是门诊放疗,所以放疗科看起来似乎床位很少,只有十多张,实际治疗的病人非常多。他们有两台直线加速器,每天早上七点就开机了,一台单光子机器做到下午三点,另一台有多种射线的要做到晚上七八点。这也颠覆了我既往以为国外的医院病人少,医务人员不会很忙的印象。

工作人员休息室

 

顺便补充下,德国因为纬度高,白天时间短,所以基本没有午休概念。中午只是去医院餐厅吃个饭然后回去继续干活。

 

3、简化流程,节约时间

在中国的医院,放疗科的固定体位和CT定位是分开两个步骤的,固定体位在模拟定位机上,CT定位在CT定位机上,这样病人需要跑两次,技术员也需要摆两次体位。德国这家医院是合并为一个步骤,在CT定位机上固定好体位后立即开始CT扫描定位,基本上由技术员独立完成,如果遇到有什么问题则打电话给医生(医院每个工作人员都配置有一部内部电话),这样也节约了人力,不像我国一些医院放疗科还需要医生全程看着定位,占用医生过多时间。

还有前面说的复位,在中国也是一个单独的步骤,在模拟定位机上进行,病人要多跑一次医院。而在这里却直接在直线加速器上,技术员摆好位后打电话给医生,医生看过之后确认了,技术员立即开始进行第一次的治疗。我开始去的时候一直在疑惑怎么病人不需要复位的?过了一段时间才发现原来是这样。所以他们是没有模拟定位机的,这样也同时节约了空间。

有的病人需要做电子线照射,这时需要一个电子线挡块,我原来也困惑了一段时间,不知道他们在哪里制作电子线挡块,后来问了物理师才知道找了外面的公司制造,他们将电子线挡块的形状图纸发送电子邮箱给公司,人家做好后快递过来。这样,他们也就没有必要为了做个挡块还搞一间制作室,同样节约了空间和人力。

还有一些环节上也简化了就医流程,医院影像系统实行数字化传输,这里是看不到CT、MRI等胶片的,他们不冲洗胶片,医生直接在电脑上阅读患者的影像学图像。这样不但能让医生及时获取患者的影像学资料,还无需患者跑来跑去。检查报告也同样如此,直接在电脑读取。

还有一个很有意思的事情是,我这个科,似乎并没有所谓的“交班”概念。我去的第一天就询问带我的美女,早上交班的时间和地点(第一天有一个当地华人带着我们去的),她不知我啥意思,我以为自己的英文发音不好,还写下来给她看,甚至还写了好几个版本的翻译,什么hand over the shift, turn over the duty,结果她还是一句“I don't know what you mean"。我只好作罢,只是问她第二天是否八点到这个办公室,她说是的。

多学科讨论及远程会诊

 

观察了几天之后我才理解了她为什么不明白我的意思了。他们并不像我们那样,早上一堆医生护士坐在一起交接病房的事情。他们有七个医生,但是往往会有一个医生在休假或者病假之类的,每天早上八点的时候,一个医生在病房查房,另外五个医生坐在放疗科的大办公室,如果预约了后装病人过来,负责后装的医生也不会在,也没有护士在场。

他们八点到十点的时间一般是这样的:八点上班时间到了,物理师拿着做好的计划走进来,医生们开始看放疗计划,他们有两个投影仪挂在天花板上,可以把图像投射到墙壁上,每天就是看大量的影像学资料,听着上级医生讨论放疗计划,所以年轻医生进步很快。这个过程大概是一个半小时。然后物理师离开,主任打电话给正在病房查房的医生(这个时候查房也结束了),查房的医生从病房过来,开始讨论病房里的病人的情况,病人所有的影像资料,检查报告等同样是用投影仪投射到墙壁,可以看的很清楚,主任一边听取汇报一边做出指示,做完这些事情,大概十点多了。技术员和护士均不参与这个过程(技术员七点就已经在直线加速器那里治疗病人了)。

 

4、医生有秘书,不用自己写病历

在德国,让医生花很多时间去写病案文书被看作是一种资源浪费,他们大部分时间是在手术或者处理病人,使医生价值最大化,因为培养一名医生时间漫长且花费巨大。这里医生只口述治疗过程并录音,由秘书整理成文字文件,实验室及各种检查报告单的打印都是由秘书负责。整理好病历后医生签字确认即可。

这大概是最让我震惊的一点了,中国的医生,特别是低年资医生每天90%时间都花在写病历上,因为病历任务繁重,甚至没有时间去学习。

我刚刚去的时候,见到带我的那位美女不停的对着一个像手机的东西说话,因为不懂德语,我问她在做什么,她告诉我后,我感觉非常吃惊,然后说了中国的情况,人家直接来一句“it isn't doctors job”。我有种泪奔的感觉啊。

医院外面的药房

 

除了写病历,还有一个减轻医生负担的就是,在勾画肿瘤靶区的时候,正常组织是分给技术员和物理师勾画的,因为正常组织的勾画并不需要有多高深的技术,这样也大大减少了医生长时间面对电脑的情况。

 

5、人文关怀

在中国,也许我们考虑更多的是“病”,而在德国,会充分考虑到病人的一些主观感受。下面说几个实例。

(1)医生在看病人的时候会先和病人握手,如果有家属在场也会和家属握手,咨询结束之后也会再次握手。而且医生会一边握手一边准确说出病人的名字,这个是因为秘书事先已经准备好了病历资料,医生在看病人之前已经大体了解了病人前面的诊疗情况。我感觉这种肢体上的接触对病人的心理起到很好的安慰作用。

(2)头颈部肿瘤的病人固定体位是做一个头部面罩,面罩先放在70度的水中,软化之后再扣在病人脸上成形。我们将有些烫的面罩直接扣在病人脸上。而在德国,会预先放一块纱布在病人脸上,然后扣面罩,待面罩成形后取下面罩和纱布,去掉纱布,再扣回已经冷却的面罩。

(3)欧美人体毛较多,因为要在身上画标记点,定位室的技术员会帮病人刮体毛。

(4)病人进入机房治疗的时候,躺在治疗床上,自己带一块小毛毯垫在身下,这样对病人的心理会感觉好点,毕竟是自己的东西,不是公用的床单。

(5)病人在治疗的时候,因为要看身体上的参照点,所以需要暴露一部分身体,而在病人进入机房之前,会有一个换衣服的小隔间,类似商场里的试衣间,病人在这里脱掉衣服,并坐在里面等待,待前一个病人治疗结束后他就可以进去机房治疗,待治疗结束后他再返回这个小隔间穿回衣服离开医院。

这样在保护病人的隐私同时也为技术员节约了很多时间,他们不必等待病人换衣服,加快了周转。德国这家医院机房外面有三个换衣服的小隔间。为什么是三间,我思考了一下,一个是等待治疗在脱衣服的,一个是结束治疗在穿衣服的,一个是正在机房里面接受治疗的,衣服挂在小隔间里的。想明白后不由感叹德国人对如此小的细节竟然考虑的如此周到。

(6)后装治疗的病人,尤其是宫颈癌的病人,在治疗时候都会有麻醉师在旁边监护,实施局麻。我曾经很困惑为什么要给病人麻醉,结果人家的回答很简单:因为病人会痛啊。

(7)德国有专门的临终关怀机构,好像还是和宗教什么的有关,因为不在我所进修的医院,所以具体细节不太清楚。因为我的科室有许多癌症病人,到临终的时候就会转走,他们告诉我转到有临终关怀的医院去。

 

6、医院感染

院感的控制也是让我感觉惊叹的一个方面。在德国这家医院,一次性检查手套、洗手液、消毒液随处可见。所有的房间、走廊、厕所,甚至是餐厅外面的墙上,都挂着消毒液。医生每次看完一个病人都会用消毒液擦手。这样给下一个病人的感觉会比较好。厕所里面永远有充足的卫生纸和消毒液。甚至是病人的活动室里我都看到挂着消毒液。

我曾经看到一个住院病人,发生院感之后,在放疗期间,只要轮到他治疗了,技术员会穿起一次性隔离衣,戴好口罩帽子,每天更换床单,病人结束治疗后,用消毒液擦拭治疗床,并用专门的垃圾袋装换下来的床单。这些都给我留下深刻印象。

 

7、注意保护病人隐私

在我们第一天到医院报道的时候,院长秘书就让我们几个中国医生签署一份保密协议,内容大致就是不得泄露病人信息之类的,并要求我们拍照的时候只能拍摄公共场合。我们当中的外科医生更是严格要求在手术室一律不准拍照。所以,我拍照的时候都小心翼翼,拍摄CT图像的时候,不敢拍到病人的名字等信息。带有病人名字信息的废纸他们会统一存放,不可以随便使用。

病人换衣服的小隔间,充分保护隐私

 

有一次,我准备邮寄东西回国,想找一些废纸揉成团后放在纸箱周围起缓冲作用,我看到科室垃圾桶的废纸,想带走,结果被告知绝对不可以,开始我还疑惑不解,说这不是废纸吗?他们告诉我上面有病人的名字等信息,我才恍然明白。

不过我觉得有意思的一点是,医生对待病人本人会完全告知他的病情,并征询患者本人的治疗意见。这和我国刚好相反,很多家属不允许医生告诉患者本人病情。

 

8、保证医务人员的休息

德国这家医院每个医生每年都有一个月的休假,而且是强制执行。他们往往在年初的时候就会初步安排好每个人在今年的休假时间。如果生病,则请病假,与休假不冲突。他们一年可以有一个月的全额薪金病假,如果超过一个月,则按照时间延长薪金相应减少。

医院认为,如果医生带病工作,一是会传染给同事、患者,让更多的人生病;二是会搞垮医生的身体,陷入恶性循环;第三,甚至可能会出现医疗事故。

病人换衣的小隔间

 

因此,德国政府部门对医生带病工作进行全面监督。而且,根据德国劳工法规定,如果医院方面看到医生带病工作,而不采取任何保护措施,院方将被至少罚款2.5万欧元(约合人民币20.6万元),严重者甚至会判处1年以上有期徒刑。

如果职工的小孩在11岁以下,每年还有额外几天的照顾假期。

如果女职工生小孩,可以三年不用上班。上班后,如果女职工愿意,她可以只上半天班,当然收入会相应打折。

我所在的科室有个大概40岁左右的女医生还有三个女秘书就是只上半天班的。第一次和那女医生聊天的时候,她告诉我这点的时候,我还非常不理解,问她为什么可以这样,她反而觉得我的反应很奇怪,理直气壮的说因为我有小孩啊。我还以为她孩子很小,问她孩子多大了,说已经13岁了。

还有个很有意思的是值班问题,这家医院在晚上的时候只有两个急诊科医生在院,一个低年资一个高年资,全院的住院病人有事情第一时间是找他们,如果他们搞不定,则会呼叫值班的助理医师,助理医师也是全院统一排班,然后往上是较高年资医师,到最后才是每个科的值班人员,每个科的值班人员只负责本科室的病人。

我曾经思考过他们这样的排班,一是全院住院床位只有五百张,二是也许和他们的助理医师培训制度有关,每个助理医师都经过全科医师培训,所以可以处理其它科室一些简单的情况。这样的排班,值班医师会很累,但是节约了人力。

 

9、机器性能优良,材料质量好

前面说过,影像学资料不打印胶片,医生从电脑上看,这就必须要有图像分辨率高的电脑屏幕才行。对于我的科室来说,这对于肿瘤的靶区勾画非常重要。而且在这里,需要做PET的病种都会常规做PET,对于帮助勾画靶区也是非常有帮助。在中国,PET目前还未普及,且不是医保报销范围。

我这个科室,很多地方是非常依赖机器的,从定位机到治疗机,如果机器不好或者辅助设备不足,很多工作开展起来就比较难。比如,CT定位机如果没有呼吸门控,无法开展IGRT,直线加速器如果没有CBCT,医生也不能当时确认复位。而很多物理仪器如果缺乏,将无法进行一些测量工作,这些对于放疗的质量控制非常重要。最重要的是直线加速器,如果剂量率太低,治疗一个病人的时间延长,这对于病人的周转非常不利,也延长了技术员的工作时间。德国这家医院,这些硬件条件都齐全了,所以感觉工作开展起来顺利,流畅。

放疗的病人,身上画的标记点是很重要的,技术员要根据这些标记点来摆位,为了防止标记点模糊不清,使用3M贴膜保护。在我科,经常会出现3M贴膜脱落,身上画的线变的模糊不清的情况,这时就要重新在模拟机上描画,这是一项非常麻烦的事情,因为机器基本上都是满负荷在运转,医生平时也非常忙,这时就要打乱正在做的事情,再一次上机器的治疗床摆位,让人疲惫不堪。

我刚到德国这家医院的时候,很关注这个问题,咨询定位室的技术员,她说贴膜不会掉的,要不你自己来试试,她在我手上画了个笑脸,再帮我贴好贴膜,我回去后洗澡什么的,真的一点问题都没有。不过我还是不死心,我说再怎么样总是可能有人为的原因脱落造成标记线模糊不清吧,继续追问她,她说,那很简单啊,直线加速器的技术员每天在照射的时候都会检查标记线的,看到模糊了就马上描画清楚。我心里想,天啊,在我科室让医生极度烦恼的事情,在这里竟然根本不是问题。

以上所述,不难看出,在德国,医生可以把全部精力放在看病上,没有太多琐事烦恼。在我国,医生除了看病,还要考虑许多其它的事情,比如社保、药比、迎接各种检查等。

三个月的时间飞逝,在德国帕德博恩这家医院放疗科的所见所闻,让我感觉我国和发达国家之间的医疗条件还是有一定的差距,主要体现在医疗制度、理念上,具体到我这个科室,还体现在硬件设备和机器的优良方面。

个人觉得,因为国情不同,医疗体制不一样,前面说的有些东西短时间内不能照搬,希望国家能继续加大对医疗行业的投入,不仅让医生开展工作感觉流利顺畅,更重要的是老百姓有更多获益。当然这只是我这基层小医生的简单想法与简单的愿望。

我想,有差距,就有努力的方向,这是需要时间的。我国有能力让国民的生活越来越好,祝愿我亲爱的祖国越来越繁荣昌盛,医疗条件越来越好!再次感谢医院领导给予我这次进修机会,感谢TEMC的协助!祝国际应急管理委员会越办越好,让更多的医务工作者受益!祝我院、我科室能够继续发展壮大,最终让老百姓受益!

 (作者:肿瘤放疗科  邹文蕙)